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マタニティタクシー登録フォーム

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※必ず「ご注意事項」「個人情報保護方針」を必ずお読み下さい。

妊産婦氏名
ふりがな
電話番号(ご自宅)
固定電話が無い場合は携帯電話を入力して下さい
電話番号(携帯)
携帯電話が無い場合は固定電話を入力して下さい
メールアドレス
出産予定日
       
郵便番号
住所
お迎え場所は藤枝市内に限らせていただきます。
 建物名称  (マンション名) 部屋番号
自宅等でお部屋番号がない場合は「なし」とご記入下さい。
表札名
自宅でタクシーを着ける場所
タクシー到着時            
その他の場合はご要望・その他にご記入お願い致します。
出産予定病院名
病院住所
病院電話番号
病院降車場所        
その他の場合はご要望・その他にご記入お願い致します。
夜間利用病院                      (病院名、住所、電話番号)
出産予定病院と同じ場合は記入不要です。
緊急連絡先 氏名
    続柄(関係)
  電話番号
ご要望・その他
何でサービスを知りましたか        
       
           
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注意事項及び個人情報の取り扱い    
上記の「ご注意事項」・「個人情報保護方針」をお読みの上、チェックを入れてください。

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054-644-2222